项目名称

主营定位

启动资金

元

团队规模

人数

指导教师

姓名

资金来源

自筹/贷款

工商注册

情况

未/已注册

注册金额

万元

是否

已运营

是/否

运营时长

月/年

运营业绩

元

已有设备投资金额

元

是否有社会合作

是/否

合作模式

技术/投资/资源

负责人（法人）情况

姓名

性别

联系电话

毕业院校

年级专业

创业经历

从业经历/退役军人

有， /无；是/否

父母姓名

家长是

否知情

持股比例

核心成员情况

姓名

性别

联系电话

毕业院校

年级专业

创业经历

从业经历

父母姓名

家长是

否知情

持股比例

申请人

承诺

本人承诺上述填报内容的真实性，如涉嫌虚假填报，本人承担一切后果。

签 章：

日期： 年 月 日

注：1.提交申请时，除申请表外还需要一份创业计划书。

2.在校生请提供学生证和身份证复印件；毕业生则提供毕业（结业、肄业）证复印件。